O que é coparticipação

Coparticipação em Plano de Saúde: Guia Completo para Entender seus Direitos e Economizar | MACHADO VILAR

Você já se perguntou o que é coparticipação no plano de saúde e por que ela aparece na sua fatura? Se você busca planos de saúde mais baratos ou já possui um contrato, compreender essa modalidade é crucial para evitar surpresas e gerenciar seus gastos com saúde. Para o escritório Machado Vilar, especializado em direito do consumidor de planos de saúde, a clareza sobre este tema é nossa prioridade para você.

A coparticipação é um modelo de plano de saúde onde o beneficiário arca com uma pequena parte do custo de procedimentos, consultas ou exames realizados. Diferente da mensalidade fixa, a coparticipação é um valor variável, cobrado apenas quando você utiliza o serviço. Esse mecanismo visa incentivar o uso consciente do plano e, para as operadoras, ajuda a equilibrar a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Coparticipação Tem Previsão Legal? A Resposta da ANS

Sim, a coparticipação em planos de saúde possui total respaldo legal no Brasil. A base para sua existência encontra-se na Lei nº 9.656/98, a Lei dos Planos de Saúde, que permite a inclusão de mecanismos financeiros de regulação, como a coparticipação e a franquia. Contudo, a grande responsável por ditar as regras detalhadas é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS coparticipação é regulada por meio de Resoluções Normativas. Atualmente, a mais relevante é a RN nº 465/2021, que consolidou e aprimorou as diretrizes sobre o tema. Essa resolução estabelece limites claros para a cobrança, protegendo o consumidor de custos abusivos. Por exemplo, ela determina que o percentual máximo de coparticipação não pode exceder 40% do valor do procedimento. Além disso, a ANS impõe um teto financeiro anual para a soma das coparticipações, que não pode ultrapassar o valor de 12 mensalidades ou R$ 1.000,00 – o que for menor para o seu tipo de plano. Isso garante que, mesmo em casos de uso intensivo, seus gastos anuais com coparticipação terão um limite.

É fundamental que seu contrato de plano de saúde com coparticipação detalhe essas informações de forma cristalina. A transparência contratual é um direito seu!

Como a Coparticipação Funciona na Prática? Entenda os Detalhes

Na prática, como funciona a coparticipação é simples de entender, mas pode variar conforme o contrato. Geralmente, ela incide sobre:

• Consultas: Após a primeira consulta do mês/ciclo, as demais podem ter coparticipação.

• Exames: A grande maioria dos exames laboratoriais e de imagem estão sujeitos à cobrança.

• Procedimentos e Terapias: Internações, cirurgias, sessões de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, entre outros, também podem gerar coparticipação.

• Atendimentos de Urgência e Emergência: A coparticipação é permitida, mas com regras específicas que visam não desestimular o acesso a serviços vitais em momentos de necessidade.

Exemplo Prático: Imagine que seu plano de saúde tem uma coparticipação de 30% em consultas. Se uma consulta médica custa R$ 150,00, você pagará R$ 45,00 (30% de R$ 150,00) além da mensalidade. O restante, R$ 105,00, será coberto pela operadora.

Coparticipação vs. Franquia: Qual a Diferença?

É comum confundir coparticipação com franquia, mas há uma diferença essencial. Na coparticipação, você paga um percentual sobre o valor do serviço. Na franquia, você arca com um valor fixo predeterminado para ter acesso a um serviço, independentemente do custo real do procedimento, até atingir um limite. Ultrapassado esse valor, o plano passa a cobrir 100% dos custos (ou com coparticipação adicional). Ambos são mecanismos de controle de custos, mas operam de maneiras distintas.

Sua Melhor Escolha Começa com Informação

A coparticipação nos contratos de plano de saúde é uma realidade do mercado. Contudo, ter todas as informações claras e transparentes é o seu maior poder. Sempre leia atentamente seu contrato, compreenda os percentuais, os tetos e as condições de aplicação da coparticipação.

Em caso de dúvidas sobre como funciona a coparticipação, cobranças indevidas ou para entender melhor seus direitos, não hesite em buscar orientação jurídica. O escritório machadovilar.com está à disposição para auxiliar você a garantir que a previsão legal coparticipação seja sempre respeitada, protegendo seu acesso à saúde com segurança e tranquilidade.