O que a Justiça diz sobre o assunto?

Coparticipação em Plano de Saúde: A Visão da Justiça e Seus Limites

A coparticipação em plano de saúde é um tema recorrente nas ações judiciais. Embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleça regras claras, é a interpretação dos tribunais, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que define o que é considerado abusivo e o que não é. Saber o que a justiça diz sobre coparticipação é um diferencial para você, cliente da Machado Vilar, garantir seus direitos e evitar cobranças indevidas.

A Base do Entendimento Judicial: Legalidade com Razoabilidade

De modo geral, a Justiça brasileira reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde. Essa prerrogativa é baseada na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e nas normativas da ANS, que permitem a inclusão de mecanismos de custeio compartilhados.

No entanto, essa legalidade não é irrestrita. O Poder Judiciário atua como um guardião da razoabilidade e da boa-fé contratual, aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC) para coibir práticas abusivas. A principal premissa dos tribunais é que a coparticipação não pode inviabilizar o acesso do consumidor ao tratamento necessário ou desvirtuar a própria finalidade do plano de saúde, que é a garantia da assistência à saúde.

Os Limites Impostos pelos Tribunais: Casos de Abusividade

A jurisprudência sobre coparticipação consolidou alguns entendimentos cruciais que beneficiam os consumidores:

Teto Mensal da Coparticipação: O STJ tem decisões importantes que determinam que o valor total da coparticipação cobrada em um único mês não pode ser maior do que a própria mensalidade paga pelo beneficiário. Isso impede que o consumidor seja surpreendido com despesas exorbitantes em um curto período, mesmo que utilize muitos serviços. Este é um baluarte de proteção judicial que complementa o teto anual da ANS.
Percentual Máximo por Procedimento: Embora a ANS RN 465/2021 estabeleça um limite de 40% sobre o valor do procedimento, decisões judiciais anteriores do STJ já haviam consolidado o entendimento de que o percentual de coparticipação, em geral, não deve ultrapassar 50% do valor do serviço. A Justiça busca evitar que o beneficiário se torne o principal financiador do procedimento, desvirtuando o caráter de "plano" de saúde.
Transparência Contratual e Informação Clara: A Justiça exige que as regras de coparticipação estejam claramente detalhadas no contrato, em linguagem simples e de fácil compreensão. Qualquer falta de informação prévia ou ambiguidade na cláusula pode levar à sua nulidade e à desobrigação do pagamento por parte do consumidor.
Tratamentos Contínuos e de Alta Frequência: Em casos de tratamentos prolongados e contínuos (como terapias para autismo, fisioterapia de reabilitação prolongada, ou sessões de quimioterapia/radioterapia), a Justiça tem sido sensível à situação do beneficiário. Cobranças excessivas de coparticipação que inviabilizem o acesso a esses tratamentos essenciais podem ser consideradas abusivas e ser judicialmente afastadas.
Cobertura de Home Care e Saúde Mental: Há precedentes judiciais específicos que limitam ou proíbem a coparticipação em serviços de home care, por entenderem que o tratamento domiciliar substitui a internação hospitalar, que não geraria coparticipação por evento. Da mesma forma, em casos de internação psiquiátrica prolongada ou tratamentos de saúde mental contínuos, os tribunais têm analisado a abusividade da coparticipação que limite o acesso ao cuidado.

Intervenção do STF: O Papel do Supremo

É importante notar que até mesmo o Supremo Tribunal Federal (STF) já interveio em questões envolvendo a coparticipação. Houve momentos em que o STF suspendeu resoluções da ANS que alteravam significativamente as regras de coparticipação e franquia, reafirmando o princípio de que "saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro". Essa postura da mais alta corte do país reforça a proteção do consumidor e a garantia do direito à saúde.

Quando Buscar o Judiciário: O Papel do escritório MACHADO VILAR

A atuação da Justiça se torna indispensável quando as operadoras de planos de saúde extrapolam os limites legais e regulamentares da coparticipação ou quando o consumidor se sente lesado. Cenários como:

Cobrança de coparticipação em procedimentos isentos pela ANS ou pela jurisprudência.
Ultrapassagem dos tetos mensais ou anuais de coparticipação.
Falta de transparência e clareza nas cláusulas contratuais.
Inviabilização do acesso ao tratamento devido a valores de coparticipação excessivos.

Nesses casos, a via judicial, muitas vezes com um pedido de liminar (decisão urgente), pode ser a única forma de fazer valer seus direitos e reverter cobranças abusivas. O escritório machadovilar.com possui a expertise necessária para analisar seu contrato, identificar eventuais abusividades e representá-lo judicialmente, buscando a restituição de valores e a garantia do acesso pleno ao seu plano de saúde.